본인부담상한 환급 226만 명 확정, 3조760억원 어떻게 받나

지난해 의료비를 많이 쓴 분들이라면 이번 달이 굉장히 중요한 달인데요. 본인부담상한 환급 대상자로 226만2605명이 확정됐고, 총 3조760억원이 지급될 예정입니다.

보건복지부와 국민건강보험공단이 2025년 진료분에 대한 개인별 상한액을 확정하고 8월 31일부터 초과금 지급 절차를 시작한다고 발표했습니다. 1인당 평균 환급액은 약 136만원이에요.

솔직히 이 제도 모르는 분들이 아직도 많더라고요. 아는 만큼 받는 게 건강보험 환급입니다.

본인부담상한 환급 제도란? 기본 개념 정리

본인부담상한제는 건강보험 가입자나 피부양자가 1년간 부담한 건강보험 적용 의료비 총액이 개인별 상한금액을 초과하면, 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

단, 비급여와 선별급여는 상한액 산정에서 제외됩니다. 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 해당돼요.

2025년 기준 개인별 상한액은 소득 구간에 따라 89만원에서 826만원까지입니다. 요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도 기준이 적용돼 최소 141만원에서 최대 1074만원까지 올라갑니다.

소득 구간	일반 상한액	요양병원 120일 초과
1분위 (최하위)	89만원	141만원
2~3분위	108~162만원 수준	별도 기준
4~7분위	200~400만원 수준	별도 기준
8~10분위 (상위)	최대 826만원	최대 1074만원

위 표를 보면 소득이 낮을수록 상한액이 낮아서 초과금이 더 크게 발생하는 구조임을 알 수 있어요. 저소득층에 훨씬 유리한 설계입니다.

본인부담상한 환급 수혜자와 금액, 매년 증가 추세

수혜 인원은 2021년 174만9831명에서 2025년 226만2605명으로 5년간 29.3% 증가했습니다. 지급액도 같은 기간 2조3860억원에서 3조760억원으로 28.9% 늘었어요.

전년 대비로도 수혜자는 5.9%, 지급액은 10.2% 증가했습니다. 인구 고령화와 의료비 상승이 맞물린 결과로 보입니다.

연도	수혜자 수	지급액
2021년	174만9831명	2조3860억원
2023년	201만1580명	증가 추세
2024년	213만5776명	2조7920억원
2025년	226만2605명	3조760억원

위 표에서 보듯이 매년 지속적으로 수혜자와 지급액이 늘어나고 있습니다. 의료 안전망으로서 역할이 점점 커지고 있다는 의미이기도 해요.

저소득층·고령층에 집중된 본인부담상한 환급 혜택

이번 환급 대상의 특징은 혜택이 특정 계층에 집중됐다는 점입니다. 소득 하위 50%(1~5분위) 대상자가 201만6503명으로 전체의 89.1%를 차지했고, 지급액도 2조3556억원으로 전체의 76.6%에 달합니다.

연령별로는 65세 이상이 131만761명으로 전체 대상자의 57.9%였으며, 지급액은 2조596억원으로 전체의 67%를 차지합니다.

통계상 65~89세가 123만6377명(54.6%)으로 가장 많았고, 90세 이상도 7만4384명에 달했습니다.

구분	대상자 수	비율	지급액	지급 비율
소득 하위 50%	201만6503명	89.1%	2조3556억원	76.6%
65세 이상	131만761명	57.9%	2조596억원	67%
65~89세	123만6377명	54.6%	–	–
90세 이상	7만4384명	3.3%	–	–

위 표를 보면 저소득 고령층이 이 제도의 최대 수혜 계층임이 명확히 드러납니다. 부모님이 65세 이상이거나 소득이 낮은 편이라면 반드시 대상 여부를 확인해보시길 바랍니다.

본인부담상한 환급 신청 방법 및 일정

사전에 지급동의계좌를 등록한 131만2819명(전체의 58%)은 별도 신청 없이 9월 2일부터 자동으로 환급금이 입금됩니다.

나머지 대상자들은 8월 31일부터 순차적으로 발송되는 안내문을 받은 후 신청해야 합니다. 올해부터는 네이버, KT PASS 앱, 카카오톡으로 전자문서를 우선 발송하고, 확인하지 않은 분들께 우편 안내문이 추가 발송됩니다.

신청 유형	대상	방법	시작일
자동 지급	지급동의계좌 등록자 (131만명)	신청 불필요	9월 2일~
온라인 신청	나머지 대상자	공단 홈페이지·건강보험 25시 앱	안내문 수령 후
기타 신청	나머지 대상자	팩스·전화·우편·방문	안내문 수령 후

위 표에서 보듯이 지급동의계좌를 미리 등록한 분들은 아무것도 안 해도 되지만, 그렇지 않은 분들은 반드시 신청하셔야 해요. 다음번을 위해 지금이라도 계좌를 등록해두시는 걸 추천드립니다.

올해 달라진 점 – 체납 시 공제 후 지급

올해부터는 관련 법령 시행에 따라 보험료나 건강보험법상 징수금이 체납된 경우 체납액을 먼저 공제한 후 초과금을 지급하게 됩니다.

체납 이력이 있는 분들은 환급 전에 반드시 체납액을 확인하고, 상황에 따라 납부 후 신청하는 것이 유리할 수 있습니다.

Q. 본인부담상한 환급 대상인지 어떻게 확인하나요?

A. 건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr)나 건강보험 25시 모바일 앱에 로그인하면 대상 여부와 환급 예정액을 바로 확인할 수 있습니다. 8월 31일부터 카카오톡·네이버·KT PASS 앱으로 안내 전자문서도 발송되니 알림을 꼭 확인해보세요.

Q. 본인부담상한 환급금 신청 기한이 있나요?

A. 소멸시효가 3년이기 때문에 2025년 진료분은 2028년까지 신청할 수 있습니다. 하지만 늦게 신청할수록 자금 활용 기회가 줄어드니 빠를수록 좋아요. 지급동의계좌를 미리 등록해두면 내년부터는 자동으로 받을 수 있습니다.

Q. 비급여 의료비도 본인부담상한 환급에 포함되나요?

A. 비급여와 선별급여 항목은 상한액 산정에서 제외됩니다. 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 포함돼요. 비급여 비중이 높은 진료를 받은 경우 실제 환급액이 기대보다 낮을 수 있으니 참고하시길 바랍니다.